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Mente sana in bilancio sano

IL CASO INGLESE
L’Inghilterra lancia un programma statale di prevenzione delle patologie mentali più diffuse, come depressione e ansia. Perché hanno capito che, anche in termini economici, è un vantaggio per tutti. Quanto è efficace il progetto. E cosa si fa in Italia

di Paola Emilia Cicerone

Una task force contro la malattia mentale. È così che si può definire lo Iaptp (Improving Access to Psychological Therapies), la sigla scelta dal Servizio sanitario inglese per il progetto che mira a combattere ansia e depressione con la psicoterapia, mettendo a disposizione gratuitamente dei cittadini operatori specializzati in terapie brevi. Un progetto rivoluzionario, almeno per due motivi: perché riconosce nella psicoterapia lo strumento più efficace per curare disturbi diffusissimi, che molto spesso sono trattati dal medico di famiglia con farmaci, senza essere sottoposti a uno specialista in grado di affrontarne le cause. E perché a lanciarlo, nel 2005, è stato un economista, sir Richard Layard, prestigioso docente della London School of Economics, ribattezzato dalla stampa inglese lo Zar della felicità, perché convinto che l’obiettivo vero dell’economia sia «ridurre la sofferenza e migliorare la qualità della vita». Anche per affermare l’importanza della psicoterapia, Layard parte da una considerazione di tipo economico: «In Gran Bretagna circa 6 milioni di persone, il 16 per cento di tutti gli adulti, soffre di depressione o disturbi d’ansia. E alla malattia mentale sono dovute circa il 40 per cento di tutte le disabilità e delle pensioni di invalidità. Con un enorme spreco di vite umane e di denaro pubblico», afferma l’economista. «Ma ora sappiamo come affrontare il problema: studi recenti confermano che la psicoterapia è lo strumento più efficace per affrontare ansia e depressione, e anche quello più gradito ai pazienti, che spesso non sono disposti ad assumere farmaci».
Eppure, nella maggior parte dei casi, ansiolitici e antidepressivi sono l’opzione più diffusa per trattare questo tipo di disturbi, in parte per le pressioni delle case farmaceutiche, ma anche per motivi economici. Una valutazione che Layard mette in discussione: secondo i suoi calcoli, una persona con un disturbo d’ansia o depressione costa ai contribuenti inglesi circa 750 sterline al mese tra pensioni, sussidi, assenze o abbandoni del lavoro, cure farmacologiche, ricoveri, mancate tasse sul reddito, senza dimenticare i costi umani e sociali in termini di sofferenza per il diretto interessato e per la sua famiglia. Mentre con la stessa somma è possibile finanziare un ciclo di 10 incontri di psicoterapia cognitivo comportamentale, che potrebbe risolvere il problema.

Anche gli infermieri coinvolti
Alla base della proposta Layard c’è la necessità di formare in tempi brevi 10 mila nuovi terapisti, in grado di trattare 800 mila pazienti. Una rivoluzione resa possibile da un ordinamento diverso rispetto a quello italiano, che permette di coinvolgere nei servizi anche personale paramedico, formato in modo da essere in grado di praticare sotto supervisione alcune forme di terapia ai pazienti meno gravi. Un obiettivo ambizioso e non del tutto raggiunto, visto che secondo alcuni studi il progetto Iaptp non risponde completamente alle esigenze dei pazienti. «Forse programmi come questi sono in grado di migliorare l’accesso ai servizi solo a un certo tipo di pazienti, con quadri semplici e ben delimitati, ma per tutti gli altri, con patologie più gravi e morbilità che richiedono un intervento a elevata intensità, rimane il problema dell’accesso a psicoterapeuti formati e professionisti, non a semplici case managers, che conoscono solo alcune tecniche e non hanno un approccio ad ampio spettro alla terapia», sostiene per esempio Davide Dettore, psicologo e docente all’Università di Firenze, in un articolo apparso su Osservatorio Psicologia nei media. Un esempio del dibattito aperto in Italia e all’estero dalla proposta di Richard Layard, cui va comunque il merito di avere messo in risalto l’importanza di un progetto mirato a tutelare la salute mentale dei cittadini.
«Quella inglese è un esperienza pilota che ha avuto un ruolo importantissimo per aprire il dibattito. Ma anche in altri paesi, come Germania e Austria, si sta lavorando per inserire la psicoterapia all’interno del Servizio sanitario nazionale, con ottimi risultati anche dal punto di vista economico», spiega Giovanni Fava, docente di psicologia clinica all’università di Bologna. In Germania ci sono persino delle cliniche, finanziate dalla previdenza sociale, dove si ricoverano persone che soffrono di burn out legato ad ansia e depressione. «Si è capito che finanziare questo tipo di strutture risulta più conveniente che sostenere i costi legati alla malattia, in termini di assenteismo o prepensionamenti», prosegue Fava. «Il progetto Layard è comunque rivoluzionario, perché conferma l’utilità di una collaborazione tra la medicina di base e la psicologia clinica».

Solo i casi meno gravi
Il progetto punta quindi l’attenzione non sui pazienti più gravi – bipolari o soggetti affetti da psicosi o disturbi di personalità, che anche in Inghilterra continuano a essere competenza degli psichiatri – ma su chi soffre di un generico male di vivere fatto di ansie, depressione, fobie, attacchi di panico, che rappresenta però il peso maggiore per i servizi sociali in termine di giornate di lavoro perse, di spesa farmaceutica e più in generale di disagio. Anche in Italia, a oggi, i servizi di igiene mentale sono pensati per venire incontro alle esigenze dei pazienti più gravi. E chi ha bisogno di uno psicoterapeuta, in genere, finisce per pagarlo di tasca propria, nonostante l’impegno di alcune associazioni e il fatto che alcune regioni si stiano attrezzando per offrire una qualche forma di assistenza psicologica, tramite servizi di counseling o psicoterapie brevi offerti dai servizi di igiene mentale. Ma anche da consultori e altre strutture. Nella maggior parte dei casi, però, chi soffre di ansia o depressione finisce per rivolgersi al medico di famiglia, che propone un trattamento farmacologico. «La maggior parte dei pazienti è curata con psicofarmaci», conferma Fava. «Se il disturbo è transitorio il trattamento può anche avere esito positivo, ma non riesce a risolvere il problema alla radice». E oggi disponiamo di studi convincenti sui risultati ottenuti con le psicoterapie, e soprattutto del fatto che siano più efficaci dei farmaci nel prevenire le ricadute, tanto da far dire che «la psicoterapia debba entrare a pieno titolo nel Servizio sanitario nazionale; è un’esigenza irrinunciabile», prosegue Fava. «Sulle modalità di applicazione bisogna tenere conto della realtà: è difficile pensare che i servizi di igiene mentale come sono ora possano garantire un servizio analogo a quello inglese, se non altro per mancanza di fondi». Anche per questo, secondo gli psicologi italiani la proposta Layard è «un New Deal per la depressione». La definisce così la rivista dell’Ordine, in un articolo firmato da Pietro Porcelli. «Per la prima volta», si legge, «viene riconosciuto alla psicoterapia il valore di dignità terapeutica in senso proprio, indipendentemente dai farmaci, anzi in misura maggiore rispetto ai medicinali. E per la prima volta viene assegnato un valore economico alla psicoterapia, nella colonna dei “guadagni” e non solo in quella dei “costi”». Non solo la psicoterapia si paga da sé, insomma, ma consente di ottenere un guadagno in termini di collettività, oltre che individuale. «Allo stato attuale, un progetto del genere da noi è impensabile. Ci piace però ugualmente immaginare», conclude Porcelli, «che questa notizia possa smuovere qualcosa, e che si cominci anche nel nostro paese a razionalizzare la spesa sanitaria utilizzando le competenze psicologiche al servizio della comunità».

 L’opinione
Una proposta con luci e ombre

«Una proposta coraggiosa e interessante, che ha mobilitato investimenti straordinari. E che propone, per la prima volta, o quasi, un intervento di psicoterapia su larga scala, per trattare disturbi che in genere vengono affrontati con psicofarmaci». Michele Tansella, psichiatra e direttore del centro Oms sulla salute mentale presso l’università di Verona, commenta così lo spirito della proposta di sir Richard Layard. Una valutazione non tutta positiva: «In realtà, la proposta di Layard ha rivelato seri problemi di fattibilità», prosegue lo psichiatra. «Dopo un anno, il 40 per cento dei pazienti è stato giudicato non adatto al trattamento Iaptp, oppure l’ha rifiutato o abbandonato dopo solo un appuntamento. C’è da stupirsi come nella patria della medicina basata sulle prove, il governo abbia deciso di impegnarsi in un progetto così costoso, senza prima testarlo con uno studio pilota. Beninteso, l’efficacia della psicoterapia cognitivo-comportamentale nel trattamento dei disturbi ansioso-depressivi è nota e confermata da molte ricerche. Quello che non è confermato è la sua applicabilità all’interno di un progetto di “sanità pubblica” così ambizioso».

Che in Gran Bretagna va comunque avanti.
«Sì, ne ha parlato Graham Thornicroft, commentando in un editoriale sul British Medical Journal i punti salienti della nuova strategia sulla salute mentale del governo inglese. Da una parte il programma Iaptp ha ricevuto nuovi finanziamenti ed è stato esteso al trattamento di bambini, giovani, anziani e di coloro che li assistono, dall’altra si è deciso di puntare agli interventi precoci, non solo a favore dei pazienti con psicosi all’esordio, ma per tutti i pazienti con disturbi mentali. Il rischio – ricorda Thornicroft, e io concordo con lui – è quello di lasciare nell’abbandono la maggior parte delle persone con disturbi mentali gravi, attualmente prive di assistenza. Si pensi che in Europa solo il 25 per cento dei pazienti psichiatrici riceve una qualche forma di trattamento, a fronte dell’80 per cento dei pazienti affetti da diabete».

E per quanto riguarda l’Italia? Si potrebbe pensare a qualcosa di simile?
«In Italia non è pensabile per ragioni finanziarie e organizzative. Basta riflettere sulla mancanza quasi totale di investimenti sulla riforma psichiatrica del 1978, ai Progetti Obiettivo, nazionali e regionali di questi anni, del tutto mancanti del capitolo “finanziamento”; all’Università lasciata sola e con poche risorse a formare i “nuovi” professionisti della psichiatria di comunità, e in genere alla sproporzione in tema di risorse per la formazione tra le disponibilità economiche e organizzative dell’industria e quella degli enti pubblici».

Cosa si potrebbe fare invece?
«Bella domanda. Si dovrebbero innanzitutto portare in primo piano, all’attenzione dei politici, i problemi dei servizi della salute mentale e della ricerca scientifica sulla salute mentale. Poi si potrebbe lanciare un progetto simile a quello suggerito in Gran Bretagna da Brian Cooper, in sostituzione dello Iaptp: finanziare progetti di collaborazione tra servizi specialistici di comunità e medicina generale, cominciando con esperienze pilota in quattro, cinque regioni e con un progetto parallelo che ne documenti l’efficacia o l’inefficacia. Le competenze ci sono. Mancano le volontà e, naturalmente, i soldi».

In Italia ne soffre uno su cinque
In Italia, una persona su cinque soffre di un disturbo mentale: sono i dati ricavati dal Centro di coordinamento italiano dello studio Esemed-Wmhi. Secondo l’indagine, realizzata una decina di anni fa e che riguarda i disturbi mentali non psicotici (con esclusione quindi di schizofrenia e disturbi bipolari), le patologie più diffuse sono depressione maggiore, fobie specifiche e distimia (depressione minore), con percentuali di prevalenza nel corso della vita rispettivamente pari al 10,1, al 5,7 e al 3,4 per cento, seguiti dal disturbo post traumatico da stress, dalla fobia sociale e dal disturbo d’ansia generalizzata, riscontrati nel 2 per cento circa dei soggetti intervistati e, a seguire, dagli altri disturbi mentali indagati nel progetto (disturbo da attacchi di panico, agorafobia e abuso o dipendenza da alcol). Dai dati raccolti emerge che circa il 7 per cento degli intervistati ha sofferto di almeno un disturbo mentale nei 12 mesi precedenti l’intervista, con ansia, depressione e fobie ancora una volta ai primi posti. In conclusione, circa tre milioni e mezzo di persone adulte hanno sofferto di un disturbo mentale negli ultimi 12 mesi; di questi, quasi due milioni e mezzo hanno presentato un disturbo d’ansia, 1 milione e mezzo un disturbo affettivo e quasi cinquantamila un disturbo da abuso di sostanze alcooliche.

I fattori di rischio
Le donne rischiano più degli uomini di soffrire di un disturbo mentale, soprattutto di ansia, con l’eccezione di quelli correlati all’uso di alcol. Altri fattori di rischio sono la condizione di disoccupati, casalinghe o disabili. Secondo alcuni studi sarebbero più a rischio anche i giovani e le persone separate o non sposate, quelle con bassa scolarità e quelle che risiedono nei grandi centri urbani.

Cefalea, aerofagia, fibromialgia
Quando la mente fa ammalare il corpo

Sono moltissime le malattie con una forte componente psicologica. E ce ne sono altre per cui non è stata individuata una causa organica, disturbi cronici per i quali non esistono terapie ma solo trattamenti sintomatici e che sembrano indissolubilmente legati al nostro stato d’animo. Tra i più comuni la fibromialgia, disturbi dell’apparato digerente come colite o la dispepsia che si manifestano senza cause fisiologiche apparenti, oppure l’aerofagia – eccessiva ingestione di aria che provoca gonfiore – spesso legata a comportamenti ansiosi. Ma anche sindromi dolorose croniche, delle quali non si riesce a individuare una causa, o disturbi che fanno correre al pronto soccorso perché vengono scambiati per un attacco di cuore, mentre si tratta della cosiddetta nevrosi cardiaca – palpitazioni e tachicardia associate a dolore toracico non collegabile ad angina o infarto – o di sindrome da iperventilazione, provocata dallo stato ansioso. Senza dimenticare la forte componente psicologica alla base di molti disturbi dermatologici, e le forme di cefalea legate alla tensione, come la cosiddetta «cefalea del weekend».

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