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Seno Da Salvare

Seno da salvare

La mammografia è utile per evitare un tumore? Su questo è divampata la polemica negli ultimi tempi. Ci sono equivoci sul significato di diagnosi precoce. Come il rischio di creare un eccesso di ansie negli screening. Quali sono i vantaggi di questo esame. E le regole di vita per un’efficace prevenzione

Ma la mammografia serve davvero? Polemiche recenti hanno riacceso il dibattito sugli screening per la diagnosi del tumore al seno. L’esame, una radiografia alla mammella effettuata di solito ogni due anni, non evita la malattia ma permette di diagnosticarla a uno stadio precoce, quando le terapie sono meno invasive e la possibilità di guarigione più alta.
«Oggi in Italia i tre quarti della popolazione femminile in età target è regolarmente invitata allo screening, e fra queste oltre il 60 per cento vi si sottopone, con punte del 70 per cento in alcune regioni», spiega Marco Zappa, direttore dell’Osservatorio nazionale screening. Con quali vantaggi?  «Il vantaggio non è enorme, però c’è», osserva Paola Mosconi, responsabile del laboratorio per il coinvolgimento del cittadino in sanità dell’Irccs, Istituto Mario Negri. «Nelle donne tra i cinquanta e i sessantanove anni uno screening ben fatto può salvare una o due vite su mille donne che si sottopongono all’esame, e considerato che si tratta di grandi numeri, non è poco». Dati recentissimi diffusi dal gruppo di lavoro ad hoc creato all’interno dell’International Agency for Research on Cancer (Iarc) parlano di una riduzione del 40 per cento di mortalità per tumore al seno.

Pareri divergenti
Non tutti però sono d’accordo e il dibattito è aperto, anche all’interno della comunità scientifica. Critiche pesanti sono arrivate dal Nordic Cochrane Center, e da altri studi scandinavi che ne mettono in discussione l’efficacia. E la Svizzera ha recentemente deciso di limitarsi a portare avanti gli screening esistenti senza avviarne di nuovi. «I primi studi che hanno valutato l’efficacia dello screening mammografico trovavano una riduzione della mortalità dell’ordine del 20-30 per cento, ma è dubbio che queste cifre valgano ancora oggi: da un lato la consapevolezza del problema si è diffusa nella popolazione e le donne sono molto più attente a scoprirsi da sole noduli insoliti nella mammella; dall’altro le terapie sono più efficaci, per cui la mortalità si è ridotta anche indipendentemente dalla diagnosi precoce», osserva Franco Berrino.
Una cosa è certa: lo screening, ossia la mobilitazione attiva che invita le donne a sottoporsi all’esame evitando anche la spesa del ticket, è essenziale per aumentare il numero di donne che ricorrono alla mammografia, «che altrimenti si ridurrebbe quasi della metà», spiega Zappa. L’importante è che quante si sottopongono all’esame ne conoscano i vantaggi e anche i limiti. A cominciare dai più ovvi. Come tutti gli esami, la mammografia presenta il rischio di falsi negativi – di non vedere un tumore di piccole dimensioni – e soprattutto di falsi positivi, ossia di far scattare l’allarme per una formazione che poi si rivela benigna.  In alcuni Paesi europei, la percentuale di donne che durante venti anni di partecipazione al programma incorrono in una diagnosi di falso positivo è stata stimata intorno al 17 per cento per follow-up non invasivi – altre mammografie o ecografie – e nel 3 per cento per follow-up invasivi. Un rischio piuttosto elevato. «Che però può essere limitato proprio grazie allo screening, un sistema molto controllato, gestito da professionisti che seguono corsi di aggiornamento, e che garantisce due letture indipendenti della mammografia», ricorda Mosconi. «Senza dimenticare che nel caso di esito dubbio, lo screening consente di entrare immediatamente in un percorso assistito».  Per la maggior parte delle donne che ricevono un falso risultato positivo, il tutto si risolve con un grosso spavento e con qualche settimana di attesa: è la procedura dello screening ad allungare inevitabilmente i tempi. «Però i disagi possono essere contenuti grazie alle buone pratiche, cercando di ridurre i tempi per i successivi accertamenti, e di mantenere al minimo le procedure invasive», osserva Zappa. «In passato poteva succedere di intervenire chirurgicamente prima di essere davvero certi della presenza di un tumore».

Che cos’è il rischio di sovradiagnosi
Più difficile da valutare il rischio di sovradiagnosi, ossia la possibilità che siano diagnosticati tumori che non sono destinati a svilupparsi, un rischio tanto più evidente quanto più le tecnologie diagnostiche si affinano. «Gli screening mammografici hanno ridotto la mortalità per carcinoma mammario, ma ne hanno fatto aumentare l’incidenza», ricorda Berrino. «La mammografia, infatti, è in grado di rivelare la presenza di tumori asintomatici anche molto piccoli, alcuni dei quali non si sarebbero mai manifestati clinicamente nel corso della vita, con la conseguenza che alcune donne sono sottoposte a terapie inutili».  Il problema è sempre esistito, ma fino a qualche anno fa si pensava che le differenze sui dati di mortalità dipendessero dagli inevitabili decessi per altre cause: «poi ci si è resi conto che esistono forme di tumore stabili, o che si sviluppano molto lentamente», spiega Zappa. «Tutte le attività di screening oncologico possono far scoprire tumori che se non scoperti rimarrebbero silenti, senza creare problemi». Secondo dati inglesi, nel caso della mammografia ci sarebbero tre casi di sovradiagnosi per ogni vita salvata, mentre dati europei (Euroscreen), più rassicuranti, parlano di un rapporto di uno a uno.  Il problema è che distinguere a priori è impossibile e quindi il trattamento è inevitabile: «Anche se i tumori al seno non sono tutti uguali, oggi la pratica corrente è operare comunque», prosegue Zappa, «Per la mammella non sono ancora previsti progetti di sorveglianza attiva, come quelli per il carcinoma alla prostata».
Resta che lo screening non è rivolto a tutte: la maggior parte dei programmi, rivolti a donne senza particolari fattori di rischio, si concentrano tra i cinquanta e i sessantanove anni, e in genere prevedono una mammografia ogni due anni: «anche se oggi si tende ad abbassare l’età a quarantacinque anni – proponendo in questo caso un esame annuale – e a mettere a disposizione lo screening anche alle over settanta, compatibilmente con la disponibilità finanziaria», osserva Zappa.
È chiaro quindi che la mammografia non è una panacea, «ma uno strumento prezioso, purché lo si presenti in modo corretto», sottolinea Mosconi. «Purtroppo, anche le associazioni per la lotta contro il cancro, in Europa come negli Stati Uniti, tendono a presentarlo come un salvavita». E molte donne sono ancora convinte che l’esame possa «prevenire il cancro al seno». In un’indagine condotta in Trentino nel 2011, quasi sette su dieci dichiaravano che la mammografia avrebbe potuto ridurre, o addirittura azzerare, il rischio di ammalarsi. «Le donne ricevono informazioni corrette, resta da capire cosa si fa per accertarsi che siano davvero coscienti di quello che l’esame rappresenta», osserva Zappa. Per questo oggi molti paesi, come la Svizzera o la Gran Bretagna, s’impegnano per produrre materiale informativo che spieghi in dettaglio cosa può aspettarsi chi si sottopone all’esame. «E alcune associazioni, come la National Breast Cancer Coalition americana, stanno cominciando a chiedere che non si investa in screening, ma in ricerca di base per capire le cause del tumore al seno e individuare nuovi strumenti terapeutici e fattori protettivi».

E ora c’è il Diana-Web
La prevenzione resta quindi uno strumento fondamentale . Sappiamo bene che una regolare attività fisica, niente fumo, una dieta ricca di frutta e verdura con pochi alimenti di origine animale e poco alcol, possono ridurre sensibilmente – senza però azzerarlo – il rischio tumore, con il vantaggio di contribuire a prevenire altri fattori di rischio.
E oggi sappiamo che qualcosa si può fare anche quando ci si ammala: il controllo del peso e della dieta e l’esercizio fisico sono elementi che favoriscono una prognosi migliore. La più grande iniziativa su questo tema è il Progetto Diana, avviato nel 1996 da Franco Berrino presso l’Istituto nazionale dei tumori di Milano, per studiare la prevenzione delle recidive del tumore al seno attraverso l’alimentazione e lo stile di vita, prendendo in considerazione in particolare l’equilibrio ormonale, il metabolismo e i fattori infiammatori: è ancor in corso il progetto Diana-5, che coinvolge oltre 2.000 donne operate di cancro mammario. L’ultima evoluzione del progetto è Diana-Web, un’iniziativa sostenuta (come anche il Diana-5, ndr) anche dalla Lega Vita e Salute e dalla Chiesa Avventista attraverso l’8 per mille, che punta a creare un database sulle conoscenze riguardanti la prevenzione dei fattori di rischio, costruito con i dati forniti dalle donne che hanno deciso di collaborare al progetto, da mettere a disposizione di donne con diagnosi di carcinoma mammario.
Un’ennesima conferma dei benefici diffusi che vengono da uno stile di vita sano: «Oggi si cerca sempre di più di utilizzare i programmi di screening per fare prevenzione trasmettendo messaggi sullo stile di vita», spiega Zappa. Sono in corso per esempio esperienze di questo tipo per il counseling antifumo o la prevenzione dell’obesità. «Il problema è che non basta lanciare questi messaggi per ottenere risultati, bisogna accertarsi che siano efficaci».

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